:: 엠여성의원 ::

진료기록

신청자	구비서류	비고
환자본인	신분증	14세 미만 법정대리인 신청 (단, 만 14세 이상~만 17세 미만 학생인 경우 학생증)
[ 친족 ] 1. 배우자 2. 직계존속 (부모,조부모,외조부모) 3. 직계비속 (자녀,손자녀,외손자녀) 4. 배우자의 직계존속 (시부모,장인,장모)	환자의 신분증 사본	14세 미만 법정대리인 신청 (단, 만 14세 이상~만 17세 미만 학생인 경우 학생증)	동의서 Download
	신청자의 신분증 사본	친족관계 확인 서류
	환자가 자필 서명한 동의서
	가족관계증명서(주민등록등본)
[ 제3자(대리인) ] 형제 / 자매 며느리 / 사위 사촌 / 삼촌 / 고모 / 이모 직장동료 / 친구 보험회사직원	환자의 신분증 사본	14세 미만 법정대리인 신청 (단, 만 14세 이상~만 17세 미만 학생인 경우 학생증)	동의서 및 위임장 Download
	신청자의 신분증 사본
	환자가 자필 서명한 동의서
	환자가 자필서명한 위임장	만 14세 미만은 법정대리인이 동의서와 위임장 작성

구분	구비서류
환자가 사망한 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
	가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
	가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환이나 부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
	가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
	환자가 의식불명 또는 중증의 질환 또는 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
	가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
	주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사 무능력자인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
	가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
	법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서